Современные способы похудения. Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения применяются только при крайних формах ожирения и в случаях, когда коррекция избыточного веса другими способами не эффективна. При этом из 10-ти больных с ожирением 4-й степени операцию делают только одному-двум пациентам. Это обусловлено большим риском хирургического вмешательства и наличием множества противопоказаний.

Хирургическое лечение ожирения применяется уже более 40 лет. За последние 20 лет это направление приобрело значительную самостоятельность и широкую популярность и у больных, и у хирургов. В США уже более 10 лет работает Американское общество хирургии ожирения (American Society for Bariatric Surgery). Ежегодно проходят международные симпозиумы по проблемам хирургических способов лечения ожирения, в которых принимают участие хирурги всего мира. К середине 1999 г. в мире выполнено около 1 100 000 бариатрических операций, из которых 1 000 000 в США.

В России бариатрические операции применяются с середины 60-х годов. Наибольший опыт хирургического лечения ожирения имеют ведущие клиники Санкт-Петербурга, Москвы, Екатеринбурга, Железновод-ска, Хабаровска и других крупных городов. В декабре 1999 г. было организовано Российское общество бариатрических хирургов, вошедшее в Международную Ассоциацию Хирургии Ожирения.

Для лечения ожирения применяют три типа операций:

• на органах брюшной полости;
• косметические операции;
• временные процедуры.

Операции на органах брюшной полости

Из всех хирургических способов лечения ожирения сейчас наиболее эффективно и широко применяются два вида операций: на тонкой кишке и на желудке.
Выключение части тонкой кишки Выключение части тонкой кишки состоит в выполнении операции еюноилеошунтирования, то есть создания обходного соустья (шунтирования) между тощей (еюнум) и подвздошной (илеум) кишкой.
Суть метода основывается на уменьшении площади всасывания за счет создания нового, более короткого пути для прохождения перевариваемой пищи. Такое изменение пищеварения приводит к закономерному и стабильному снижению массы тела.
Отдаленные результаты операции тщательно изучены на сроках от 5 до 20 лет. 90% больных в течение этого периода имеют стабильную массу тела, на 40% меньше исходной. Кроме нормализации веса наблюдалось уменьшение проявлений сопутствующих заболеваний и осложнений ожирения — гипертонической болезни н сахарного диабета. Нормализуется уровень холестерина. Для примера приведем следующее типичное наблюдение: Больной В. оперирован в факультетской хирургической клинике Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета по поводу ожирения 4-й степени, осложненного ишемической болезнью сердца. За год до операции перенес острый инфаркт миокарда. Исходная масса тела составляла 152 кг. В течение двух лет после операции еюноиле-ошунтирования похудел на 50 кг. Прекратились приступы ишемической болезни сердца (стенокардии). Срок наблюдения - 12 лет. Эти положительные сдвиги после операции еюноилеошунтирования обусловлены существенной перестройкой процессов пищеварения у больных. Но она сопровождается и определенными отрицательными моментами. Изучение отдаленных результатов операции показало наличие более чем у 20% больных различных нежелательных эффектов и осложнений: дефицит белков, витаминов, электролитов, боли в суставах, неустойчивый стул и поносы. Поэтому пациентам с тяжелыми осложнениями еюноилеошунтирования (а число таких больных от 5 до 15%) выполняют обратную операцию — включение тонкой кишки в пищеварение, после которой возвращается избыточная масса тела.

Нежелательные последствия еюноилеошунтирования сдерживают широкое применение метода, и в настоящее время эту операцию применяют только отдельные хирурги.
Операции на желудке Неудовлетворенность многих хирургов результатами операции выключения части тонкой кишки привела к разработке других операций, ограничивающих прием пищи за счет уменьшения объема желудка. Современные способы операций на желудке заключаются в создании маленького резервуара из желудка (50—100 мл) сразу за пищеводом и формировании узкого выхода (10—12 мм) из него. В настоящее время применяют два вида операций: бандажирование желудка  и вертикальная бандажная гастропластика. В последние 8 лет появились сообщения о выполнении таких операций лапароскопически, то есть через проколы брюшной стенки, без большого разреза (Lap-Band).

Операции на желудке закономерно вызывают снижение веса. Однако величина потери массы тела в среднем ниже, чем после операций на тонкой кишке. Велика частота рецидивов избытка массы тела. Сладкоежкам и пациентам с выраженной булимией такие операции (гастропластика, Lap-Band) противопоказаны из-за их низкой эффективности при выраженном переедании. После операций на желудке больные должны придерживаться строгой диеты с общей калорийностью 1400 ккал и обязательным применением пищевых добавок (витамины, минеральные вещества и др.). При значительном повышении холестерина в крови (атеросклерозе) желудочные операции не рекомендуются, потому что они не влияют на обмен холестерина. Поэтому в перечисленных случаях более правильно применение операций на тонкой кишке.

Недостатком операций на желудке является их невысокая эффективность в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. После операций на тонкой кишке только 5—12% больных в сроки выше 5 лет имеют малую потерю массы тела (менее 20% от исходной). После операций на желудке таких пациентов гораздо больше - от 25 до 30 и более %.
Все же операции на желудке остаются наиболее предпочтительными при лечении ожирения, поскольку дают сравнительно мало нежелательных эффектов и осложнений.

Косметические операции

Всем больным ожирением свойственно постоянное стремление к изменению внешнего вида. Особенно беспокоят полных людей местные отложения жировой ткани в виде кожно-жировых складок и "фартуков" на животе, бедрах, ягодицах и других участках тела. Следует сразу отметить, что косметические операции имеют вспомогательное значение для похудения. Они эффективны только при стабильной массе тела.
С целью косметической коррекции фигуры применяются два типа хирургических операций:

иссечение кожно-жировых "фартуков" (дермолипэктомия);
отсасывание подкожного жира (аспирационная липэктомия, липосакция).

Наиболее часто причиной образования кожно-жировых "фартуков" является значительная потеря веса (до 60—80 кг) после хирургического лечения ожирения. При этом больных беспокоит не только косметический дефект, но и физические неудобства. Увеличение кожно-жирового "фартука" затрудняет ходьбу, ношение одежды, соблюдение гигиены тела.

Более современной методикой, которая широко применяется в последние 10 лет, является аспирационная липэктомия - удаления подкожного жира путем отсасывания. Суть этой операции, в общих чертах, состоит в применении специального инструмента в форме полой трубки диаметром 4 или 8 мм, который подсоединяется к отсосу с отрицательным давлением до 1 атмосферы и вводится под кожу через небольшой разрез. Путем применения специальных технических приемов за несколько сеансов удаляется от 1 до 6 литров жира. После операции накладывается давящая повязка, которая необходима для остановки возможного кровотечения.
Описанный метод более эффективен и безопасен при небольших местных отложениях жира, в пределах от 0,5 до 1,5 литров.

Временные процедуры

Несмотря на определенные успехи хирургического лечения ожирения, ни один из существующих способов оперативного вмешательства  не лишен побочных эффектов и осложнений. В связи с этим представляет интерес применение временных и полностью обратимых процедур. К таким способам относится зубное шинирование и желудочное баллонирование.
Способ зубного шинирования, предложенный для лечения ожирения, заключается в наложении проволочно-челюстных шин на верхнюю и нижнюю челюсти. Питание осуществляется только жидкой пищей через тонкий желудочный зонд. Диета состоит из молока и жидких супов с добавлением витаминов и препаратов железа. Такой способ обеспечивает меньшее количество осложнений, чем любые операции на органах брюшной полости.
Он позволяет похудеть за три месяца на 20 и даже 60 кг. А такая потеря массы тела вполне сопоставима с эффектом операций на брюшной полости. Однако отдаленные результаты зубного шинирования оказались неудовлетворительными. Большая часть больных после прекращения шинирования восстанавливала и даже увеличивала свой исходный вес.
Методика желудочного баллонирования заключается во введении в желудок под контролем фиброгастроскопа, специального зонда с баллоном (BIB System), при раздувании которого свободный объем желудка становится минимальным. При этом снижается чувство голода, и после приема минимального количества еды происходит быстрое насыщение. Желудочное баллонирование по своему механизму лечебного действия имитирует хирургические операции по уменьшению объема желудка. Эта временная процедура дает хорошие и сопоставимые с другими хирургическими методами результаты. Но только в течение довольно короткого времени. Отдаленные результаты оказались неудовлетворительными: большинство пациентов снова набирало исходный вес, если не применяло специальных диет и комплекса физических упражнений.

Хирургическое лечение ожирения показано только пациентам с 4-й степенью ожирения, если отсутствует результат от длительного лечения диетами и другими терапевтическими способами. При умеренном избыточном весе и легких степенях ожирения хирургические методы не нужны. Операции на брюшной полости наиболее эффективны для снижения массы тела, но неизбежно сопровождаются риском развития нежелательных побочных эффектов и осложнений. Поэтому хирургический метод применяется только как последний шанс похудеть, если другие способы не дают результата. Операции на желудке вызывают меньшую потерю веса, но и сопровождаются меньшей частотой осложнений, чем операции на тонкой кишке. Косметические операции имеют вспомогательное значение для похудения и должны применяться только после стабильного снижения массы тела.

Источник: И. А. Корешкин (Кандидат медицинских наук)